Ін'екцыя сшытай гіалуроновой кіслаты для неўрапатычнай болю

Пасляаперацыйная неўрапатычная боль - частая праблема, нават калі пацыент знаходзіцца ў лепшым стане.Як і іншыя віды болю пры пашкоджанні нерва, нейропатический боль пасля аперацыі цяжка паддаецца лячэнню і звычайна абапіраецца на дапаможныя анальгетыкі, такія як антыдэпрэсанты і супрацьсутаргавыя прэпараты, а таксама нервовыя блокаторы.Я распрацаваў лячэнне з выкарыстаннем камерцыйна даступнай папярочна-шытай гіалуронавай кіслаты (Restylane і Juvéderm), якая забяспечвае працяглае значнае палягчэнне без пабочных эфектаў.
Сшытая гіалуроновая кіслата была ўпершыню выкарыстана для лячэння неўрапатычнай болю на штогадовым сходзе Амерыканскай акадэміі медыцыны болю ў Нацыянальнай гавані, штат Мэрыленд, у 2015 годзе.1 У 34-месячным рэтраспектыўным аглядзе дыяграмы былі вывучаны 15 пацыентаў з нейропатической болем (7 жанчын, 8 мужчын) і 22 болевых сіндрому.Сярэдні ўзрост пацыентаў быў 51 год, а сярэдняя працягласць болю - 66 месяцаў.Сярэдняя ацэнка болю па візуальнай аналагавай шкале (VAS) да лячэння склала 7,5 бала (з 10).Пасля лячэння ВАШ знізіўся да 10 балаў (з 1,5), а сярэдняя працягласць рэмісіі склала 7,7 месяца.
З таго часу, як я прадставіў сваю арыгінальную працу, я лячыў 75 пацыентаў з падобнымі болевымі сіндромамі (напрыклад, постгерпетычнай неўралгіяй, сіндромам запясцевага канала і тарзальнага канала, паралітычным шумам у вушах Бэла, галаўным болем і г.д.).З-за магчымага механізму дзеяння на працы я назваў гэта лячэнне анальгезіяй з перакрыжавана звязанай нервовай матрыцай (XL-NMA).2 Я даю апісанне пацыента з пастаянным болем у шыі і руках пасля аперацыі на шыйным аддзеле хрыбетніка.
Гіалуроновая кіслата (ГА) - гэта пратэаглікан, лінейны аніённы поліцукрыд 3, які складаецца з паўтаральных звёнаў глюкуронавай кіслаты і N-ацэтылглюкозаміну.Ён натуральным чынам прысутнічае ў пазаклеткавай матрікса (ECM) (56%) скуры, 4 злучальнай тканіны, эпітэліяльнай тканіны і нервовай тканіны.4,5 У здаровых тканінах яго малекулярная маса складае ад 5 да 10 мільёнаў дальтон (Да)4.
Сшытая ГК - камерцыйная касметыка, ухваленая FDA.Ён прадаецца пад маркамі Juvéderm6 (вытворчасць Allergan, утрыманне ГК 22-26 мг/мл, малекулярная маса 2,5 мільёна дальтон)6 і Restylane7 (вытворчасць Galderma), а ўтрыманне ГК складае 20 мг/мілілітр, малекулярная маса складае 1 мільён дальтонаў.8 Нягледзячы на ​​тое, што натуральная несшытая форма ГК з'яўляецца вадкай і метабалізуецца на працягу сутак, малекулярныя сшыўкі ГК аб'ядноўваюць яе асобныя палімерныя ланцугі і ўтвараюць вязкапругкі гідрагель, таму тэрмін яе службы (ад 6 да 12 месяцаў) і здольнасць паглынаць вільгаць можа паглынуць вады ў 1000 разоў больш сваёй вагі.5
60-гадовы мужчына звярнуўся ў наш офіс у красавіку 2016 г. Пасля дэкампрэсіі задняй шыйкі маткі C3-C4 і C4-C5, задняга зрашчэння, лакальнай аўтатрансплантацыі і задняй сегментарнай унутранай фіксацыі шыя працягвалася і двухбаковы боль у руцэ.Якасныя шрубы на C3, C4 і C5.Яго траўма шыі адбылася ў красавіку 2015 года, калі ён упаў на спіну на працы, ударыўшыся галавой аб шыю і адчуў, як калацілася шыя.
Пасля аперацыі яго боль і здранцвенне станавіліся ўсё больш і больш сур'ёзнымі, а ў патыліцы рук і шыі пастаянна адчуваўся моцны пякучы боль (малюнак 1).Падчас згінання яго шыі ад яго шыі і хрыбетніка да верхніх і ніжніх канечнасцяў ішлі моцныя ўдары электрычным токам.Пры ляжанні на правым баку здранцвенне рук выяўляецца найбольш моцна.
Пасля правядзення камп'ютэрнай тамаграфіі (КТ), міелаграфіі і рэнтгенаграфіі (CR) былі выяўлены сегментарныя паразы шыйкі маткі ў C5-C6 і C6-C7, якія пацвярджаюць бесперапынны боль у руках і перыядычны механічны характар ​​болю пры згінанні шыі (г.зн. другасныя нейропатические і спіннамазгавыя болевыя стану і вострая радікулопатіей C6-C7).
Спецыфічныя паразы закранаюць двухбаковыя нервовыя карэньчыкі і адпаведныя сегменты спіннога мозгу спераду, у тым ліку:
Хірург пазваночніка прыняў кансультацыю, але палічыў, што прапанаваць яшчэ адну аперацыю няма чаго.
У канцы красавіка 2016 г. правая рука пацыента атрымала рэстылайн (0,15 мл).Ін'екцыя выконваецца шляхам размяшчэння порта з іголкай 20 калібра, а затым устаўкай мікраканюлі 27 калібра (DermaSculpt) з тупым кончыкам.Для параўнання левую руку апрацоўвалі сумессю 2% чыстага лідокаіна (2 мл) і 0,25% чыстага бупивакаина (4 мл).Доза на месца складае ад 1,0 да 1,5 мл.(Пакрокавыя інструкцыі па гэтым працэсе глядзіце на бакавой панэлі.) 9
З некаторымі мадыфікацыямі метад ін'екцыі падобны на звычайную нервовую блакаду на ўзроўні запясця сярэдняга нерва (MN), локцевага нерва (UN) і павярхоўнага прамянёвага нерва (SRN) на анатамічным узроўні.Табакерка - трохкутная вобласць рукі, якая ўтвараецца паміж вялікім і сярэднім пальцамі.Праз 24 гадзіны пасля аперацыі ў хворага выяўлена бесперапыннае здранцвенне пэндзляў IV і V пальцаў правай рукі, але болю няма.Большая частка здранцвення першага, другога і трэцяга пальцаў знікла, але боль у кончыках пальцаў па-ранейшаму заставалася.Ацэнка болю ад 4 да 5).Адчуванне палення на тыльным боку далоні цалкам знікла.У цэлым ён адчуў паляпшэнне на 75%.
Праз 4 месяцы пацыент заўважыў, што боль у правай руцэ па-ранейшаму памяншаецца на 75-85%, а бакавое здранцвенне пальцаў 1 і 2 было памяркоўным.Пабочных рэакцый і эфектаў няма.Заўвага: любое палягчэнне ад мясцовай анестэзіі ў левай руцэ знікла праз 1 тыдзень пасля аперацыі, і боль у гэтай руцэ вярнуўся да зыходнага ўзроўню.Цікава, што пацыент заўважыў, што хоць пякучы боль і здранцвенне ў верхняй частцы левай рукі пасля ін'екцыі мясцовага анестэтыка сціхлі, на змену ім прыйшло вельмі непрыемнае і раздражняльнае здранцвенне.
Як згадвалася раней, пацыент паведаміў, што пасля прыёму XL-NMA неўрапатычная боль у правай руцэ значна паменшылася.Пацыент зноў наведаў яго ў канцы жніўня 2016 г., калі ён паведаміў, што паляпшэнне пачало змяншацца ў канцы ліпеня 2016 г. Ён прапанаваў узмоцненае ўмяшанне XL-NMA для правай рукі, а таксама лячэнне XL-NMA для левай рукі і шыйкі маткі -плечавая вобласць-двухбаковая, праксімальная частка пляча, вобласць С4 і ўзровень С5-С6.
Пацыент зноў наведаў яго ў сярэдзіне кастрычніка 2016 г. Ён паведаміў, што пасля ўмяшання ў жніўні 2016 г. пякучы боль ва ўсіх балючых месцах знік і цалкам знік.Яго асноўныя скаргі - тупая/моцная боль на паверхні далоні і тыльнага боку пэндзля (розныя болевыя адчуванні - некаторыя рэзкія, іншыя тупыя, у залежнасці ад уцягнутых нервовых валокнаў) і сцісканне вакол запясця.Напружанне было звязана з пашкоджаннем нервовых карэньчыкаў яго шыйнага аддзела хрыбетніка, якое задзейнічала валакна, якія ўтвараюць усе 3 асноўныя нервы (SRN, MN і UN) у руцэ.
Пацыент заўважыў павелічэнне на 50% дыяпазону кручэння шыйнага аддзела хрыбетніка (ROM) і памяншэнне на 50% болю ў шыйным аддзеле і руцэ ў праксімальнай вобласці пляча C5-C6 і C4.Ён прапанаваў XL-NMA павелічэнне двухбаковага MN і SRN - УН і шыйна-плечавая вобласць заставаліся палепшанымі без лячэння.
Табліца 1 абагульняе прапанаваны шматфактарны механізм дзеяння.Яны ранжыруюцца ў адпаведнасці з іх блізкасцю да зменлівай у часе антыноцыцэпцыі - ад самага непасрэднага эфекту ў першыя 10 хвілін пасля ін'екцыі да трывалага і працяглага палягчэння, якое назіраецца ў некаторых выпадках на працягу года і больш.
CL-HA дзейнічае як фізічны ахоўны бар'ер, утвараючы адсек, аслабляючы актывацыю спантаннай актыўнасці ў валакне С і аферэнтах пучка Рэмака, а таксама любы анамальны ноцицептивный эфапс.10 З-за полианионной прыроды CL-HA яго вялікія малекулы (ад 500 MDA да 100 GDa) могуць цалкам дэпалярызаваць патэнцыял дзеяння з-за велічыні яго адмоўнага зарада і прадухіліць любую перадачу сігналу.Карэкцыя неадпаведнасці LMW/HMW прыводзіць да запалення вобласці рэгуляцыі бялку гена 6, стымуляванага TNFα.Гэта стабілізуе і аднаўляе парушэнне імуннай нервовай перакрыжаванай сувязі на ўзроўні пазаклеткавай нервовай матрыцы і ў асноўным прадухіляе фактары, якія, як мяркуюць, выклікаюць хранічную боль.11-14
Па сутнасці, пасля пашкоджання або пашкоджання пазаклеткавай нервовай матрыцы (ECNM) будзе пачатковая вострая фаза відавочнага клінічнага запалення, якое суправаджаецца ацёкам тканін і актывацыяй ноцыцэптараў валокнаў Aδ і C.Аднак, як толькі гэты стан пераходзіць у хранічную форму, запаленне тканін і перакрыжаванне імунных нерваў стануць устойлівымі, але субклінічнымі.Хранізацыя будзе адбывацца праз паўторнае ўваходжанне і станоўчую пятлю зваротнай сувязі, тым самым падтрымліваючы і падтрымліваючы празапаленчы стан перад болем і прадухіляючы ўваходжанне ў фазу гаення і аднаўлення (табліца 2).З-за неадпаведнасці LMW/HMW-HA ён можа быць самападтрымліваючымся, што можа быць вынікам аберацый гена CD44/CD168 (RHAMM).
У гэты час ін'екцыя CL-HA можа выправіць неадпаведнасць LMW/HMW-HA і выклікаць перапыненне кровазвароту, дазваляючы інтэрлейкіну (IL)-1β і TNFα індукаваць TSG-6 для рэгулявання запалення, рэгулюючы і паніжаючы LMW- HA і CD44.Затым гэта дазваляе нармальна прагрэсаваць да супрацьзапаленчай і анальгетычнай фазы ECNM, таму што CD44 і RHAMM (CD168) цяпер здольныя правільна ўзаемадзейнічаць з HMW-HA.Каб зразумець гэты механізм, гл. Табліцу 2, якая ілюструе каскад цітокінаў і нейраіммуналогію, звязаную з пашкоджаннем ECNM.
Такім чынам, CL-HA можна разглядаць як звышгіганцкую форму Дальтана HA.Такім чынам, ён неаднаразова паляпшаў і падтрымліваў стандартныя функцыі малекулярнай біялогіі для аднаўлення HMW-HA і аздараўлення, у тым ліку:
Пры абмеркаванні гэтага выпадку з маімі калегамі мяне часта пыталі: "Але як змяняецца эфект перыферычнага лячэння далёка ад паразы шыі?"У гэтым выпадку вядомыя паразы кожнага CR і CT myelography Распазнаванне на ўзроўні сегментаў спіннога мозгу C5-C6 і C6-C7 (C6 і C7 нервовых карэньчыкаў адпаведна).Гэтыя паразы пашкоджваюць карэньчык нерва і пярэднюю частку спіннога мозгу, таму яны з'яўляюцца блізкай часткай вядомага крыніцы карэньчыка прамянёвага нерва і спіннога мозгу (напрыклад, C5, C6, C7, C8, T1).І, вядома ж, падтрымаюць пастаянную пякучы боль на тыльным боку рук.Аднак для далейшага разумення гэтага неабходна разгледзець паняцце ўваходнага ўваходнага.16
Аферэнтная неўралгія - гэта проста "...Нягледзячы на ​​зніжэнне або неадчувальнасць да знешніх шкодных раздражняльнікаў (гіпаалгезіі або аналгезіі) часткі цела, моцная спантанная боль у дыстальнай частцы цела ад траўмы".16 Гэта можа быць выклікана любым пашкоджаннем нервовай сістэмы, як цэнтральнай, так і перыферычнай, уключаючы галаўны, спінны мозг і перыферычныя нервы.Лічыцца, што аферэнтны нерв з'яўляецца з-за страты інфармацыі ад перыферыі да мозгу.Дакладней, адбываецца перапыненне аферэнтнай сэнсарнай інфармацыі, якая дасягае кары праз спінна-таламічны тракт.Дамен гэтага пучка ўключае перадачу болю або ноцицептивного ўводу, сканцэнтраванага ў таламусе.Хоць дакладны механізм яшчэ недастаткова вывучаны, мадэль вельмі падыходзіць для разгляданай сітуацыі (г.зн. гэтыя нервовыя карэньчыкі і сегменты спіннога мозгу не цалкам аферэнтныя да прамянёвага нерва).
Такім чынам, ужываючы яго да пякучага болю на тыльным боку далоні пацыента, у адпаведнасці з механізмам 3 у табліцы 1 павінна адбыцца пашкоджанне, каб ініцыяваць празапаленчы, перадшкодны стан каскаду цітокіны (табл. 2).Гэта адбываецца з-за фізічнага пашкоджання здзіўленых нервовых карэньчыкаў і сегментаў спіннога мозгу.Аднак, паколькі ECNM з'яўляецца бесперапыннай і дыфузнай нейраімуннай сутнасцю, якая акружае ўсе нервовыя структуры (г.зн. з'яўляецца адным цэлым), здзіўленыя сэнсарныя нейроны здзіўленых нервовых карэньчыкаў С6 і С7 і сегментаў спіннога мозгу бесперапынныя, і кантакт канечнасцяў і нейроімунны кантакт на тыльны бок абедзвюх рук.
Такім чынам, пашкоджанне на адлегласці, па сутнасці, з'яўляецца вынікам дзіўнага эфекту праксімальнага ECNM на адлегласці.15 Гэта прымусіць CD44, CD168 (RHAMM) выяўляць HATΔ і вызваляць запаленчыя цітокіны IL-1β, IL-6 і TNFα, якія актывуюць і падтрымліваюць актывацыю дыстальных валокнаў С і ноцыцэптараў Aδ (табліца 2, №3) .Пры пашкоджанні ECNM вакол дыстальнага SRN XL-NMA цяпер можна паспяхова выкарыстоўваць для ўмяшання in situ для дасягнення карэкцыі неадпаведнасці CL-HA LMW/HMW-HA і рэгуляцыі запалення ICAM-1 (CD54) (табліца 2, № 3- №5 цыкл).
Тым не менш, гэта сапраўды прыемна надзейна атрымаць працяглае палягчэнне цяжкіх і ўстойлівых сімптомаў з дапамогай бяспечных і адносна малаінвазіўных метадаў лячэння.Тэхніка звычайна простая ў выкананні, і найбольш складаным аспектам можа быць ідэнтыфікацыя сэнсарных нерваў, нейронавых сетак і субстрата, які трэба ўвесці вакол мішэні.Аднак пры стандартызацыі тэхналогіі, заснаванай на агульных клінічных праявах, гэта не складана.


Час публікацыі: 12 жніўня 2021 г